El Mundo de la Salud Mental es un libro dedicado tanto a alumnos de las distintas ciencias de la salud, como a aquellos profesionales interesados en los padecimientos del ser humano en esta aldea global que es el mundo que habitamos; en este planeta llamado Tierra. Cuando me refiero a un mundo en un universo, estoy tratando de dejar en claro que pienso que, como seres humanos, hemos surgido de una compleja trama de eventos que dieron lugar a nuestra presencia en este mundo. También, que pertenecemos a un universo tan complejo como amplio y que estamos aquí constituidos por la misma materia del universo al que pertenecemos. Esta definición nos sugiere que la mente, que da lugar a conceptos como salud, padecimiento o enfermedad mental surge de la materia, pero se complejiza en interacción con otros seres humanos, así como con diversos marcos sociales y culturales. Este posicionamiento teórico implica aceptar a la mente como un constructo que puede ser comprendido desde una posición monista emergentista y ligada al pensamiento complejo. ¿Qué significa que es perteneciente epistemológicamente al monismo emergentista? Implica decir que nuestro cuerpo y especialmente nuestro sistema nervioso dieron lugar a la emergencia de la mente. Este posicionamiento es el mismo que postuló Sigmund Freud, cuando intentó elaborar una teoría científica acerca del funcionamiento del aparato psíquico en 1895. ¿Cuál fue el problema que tuvo Freud? Intentó explicar la mente desde lo que hoy conocemos como estrategias botton-up, es decir utilizar los conocimientos que surgen desde el entramado de la materia neuronal, un nivel explicado por ciencias como la Biología, para comprender fenómenos complejos del funcionamiento de la mente, de la cual se ocupa la Psicología. Freud no cambió de paradigma cuando abandonó esta empresa, sólo cambio de estrategia, porque pasó a utilizar las estrategias de top-down, es decir desde los productos de la mente, ya sea manifestados a través de sucesos de la vida cotidiana o por los síntomas que relataban sus pacientes, para tratar de entender el propio funcionamiento de la mente humana, especialmente sus aspectos inconcientes. Hoy sabemos que ambas estrategias, bottom-up y top-down son imprescindibles para conocer qué es la mente. Ninguna de las dos puede explicar por sí misma cómo ella funciona y el diálogo entre ambas resulta, no sólo necesario, sino que es un faro que ilumina un camino tortuoso pero apasionante. Intentar transitarlo es tratar de comprender cómo es el funcionamiento mental, desde una combinación inimaginable de trillones de conexiones neuronales hasta su expresión, en el complejo comportamiento humano individual y colectivo. Esta visión incluye un concepto ecológico, pertenecemos a un mundo, formamos parte indisoluble de él, nuestro comportamiento afecta al mundo que nos rodea y él a nosotros. La salud, los padecimientos o la enfermedad mental están entramados en una compleja red entre natura y nurtura; entre genes, sistemas somáticos, el desarrollo de nuestra esencia humana, la forma en que vivimos, la relación con otros seres humanos y el ambiente global. La salud mental entonces es un concepto muy amplio que considera todas estas variables. Los desajustes o desequilibrios son considerados padecimientos mentales, y pueden ser leves o muy graves. Sin embargo, también existen las enfermedades mentales como existen otras enfermedades, sería un error considerar a las enfermedades mentales como un mero padecimiento, como también lo es, tratar a un padecimiento o un sufrimiento humano como si ello fuese una enfermedad. Los sujetos padecen el malestar que implica vivir en la cultura y a veces ello se transforma en enfermedades. El vivir con enfermedades también implica padecerlas o sobrellevarlas de la mejor manera posible. Hoy no solamente se contemplan los aspectos negativos del sufrimiento humano sino también la capacidad de recursos con los que cuenta un sujeto para sobrellevar los eventos de su vida. La Salud Mental con mayúscula como campo interdisciplinar, de encuentro de saberes, implica que no existe una sola disciplina capaz de comprender y abordar un campo tan extenso, complejo y multideterminado. Es por ello que la Salud Mental se comprende sólo en un diálogo entre distintas disciplinas que se ocupan de diferentes perspectivas del ser humano, tanto en la salud como en los procesos de enfermar. Es un área para el estudio, la investigación y la asistencia del ser humano. Implica también, desde una perspectiva de salud pública, mejorar las condiciones de salud de los sujetos y tratar de logar equidad en la adquisición de la salud, ya sea en la gente como en los pueblos de este planeta. Esta adquisición se dará con las peculiaridades subjetivas de cada sujeto, de cada marco cultural y de cada región. En este sentido Salud Mental implica ir hacia un estado de bienestar, que nunca es completo ni permanente; que amerita ser adquirido, mejorado y sostenido, que nunca concluye y que siempre debe ser repensado. La asistencia en salud mental es diversa, los problemas más simples pertenecen al campo de la atención primaria en salud, los más complejos requieren del aporte de profesionales especializados y los lugares donde se lleva a cabo son diversos pero complementarios. Se requieren desde conocimientos básicos para los primeros niveles de atención, pero también de dispositivos complejos para las enfermedades y los padecimientos mentales complejos. Hubo una tendencia mundial hasta hace pocos años de tratar de eliminar los sistemas de complejidad para la asistencia en el campo de la Salud Mental, esta perspectiva estuvo y está influenciada por diferentes motivos, desde perspectivas que consideran que tratar enfermedades mentales puede resultar estigmatizante o que algunos tratamientos podrían vulnerar derechos a la libertad. Pero también intervienen, intereses meramente económicos que focalizan en ahorro del presupuesto de gastos en salud. Otras perspectivas pertenecen a la mezquindad humana dominada por las manifestaciones de la agresión intraespecífica entre pares. Las influencias de Foucault sobre las características de las sociedades, que, según él, están diseñadas para vigilar y castigar hicieron pensar que las instituciones que hospitalizan pacientes funcionan como entidades que vulneran derechos básicos. Este tema es controversial. Nuestro país sólo tuvo un modelo asilar cuando surgió la Psiquiatría como rama de la Medicina, hacia 1872, sin embargo, desde fines del Siglo XIX y gracias a los aportes de Domingo Cabred, las instituciones que albergaban a pacientes psiquiátricos funcionan con puertas abiertas, “Open Door” siguiendo el modelo escocés. Cabred fue quien diseñó un modelo asistencial a nivel nacional, de gran calidad y gratuito para la población. Sin embargo, el revisionismo histórico hizo pensar que su obra estaba destinada al encierro y aislamiento de sujetos de la sociedad. Las discusiones continúan hasta hoy en día. Al ver su obra, considero que estuvo muy lejos de esas pretensiones de aislamiento y encierro. No podemos dejar de mencionar los aportes de Ramón Carrillo quien, luego de Cabred, fue quien organizó la salud pública y la jerarquizó a nivel nacional, lamentablemente su obra se vio interrumpida en 1952. Posteriormente, fue Mauricio Goldemberg el que desarrolló sus concepciones acerca de la salud mental comunitaria en el municipio de Lanús, en la Provincia de Buenos Aires, proyecto que culminó abruptamente por el golpe militar de 1976, sin embargo, dejó muchos discípulos y fue convocado como asesor en Salud Mental, en la década del ’80 durante la presidencia de Raúl Alfonsín y con Vicente Galli como Director Nacional de Salud Mental. En esta época surge el modelo de Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental (RISAM). Más recientemente se destacan los aportes de Ricardo Soriano, quien a cargo de la Dirección de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires implementó el sistema de redes y nodos en salud mental. En el ámbito privado se rescata la tarea de Lia Ricón, en el Hospital Italiano de Buenos Aires, hace unas décadas atrás y con quien se formaron muchos colegas. Todos los proyectos fueron discontinuados por sus seguidores. La Salud Mental siempre estuvo atravesada por discusiones políticas más que por políticas de salud y eso es un gran problema. Porque se ideologizan las perspectivas, se pierde la dimensión de discusión científica y se intentan resolver pujas acerca de las incumbencias profesionales, siempre motivadas por cuestiones ligadas al poder y gobernadas por las pulsiones de dominio; en lugar de pensar cómo deben abordarse los problemas en el campo de la Salud Mental, basándose en la perspectiva del bienestar de los sujetos en una comunidad determinada, las discusiones transitan por otros caminos. Un modelo internacional a seguir es el del sistema de salud mental del Reino Unido. ¿Por qué? Porque el sistema británico de salud mental, forma parte del sistema nacional de salud y como la salud es un derecho inalienable, el estado toma parte activa de la implementación, la asistencia, el monitoreo y favorece la investigación. Este modelo asistencial promueve la equidad, la universalidad, la gratuidad y la calidad de atención en Salud Mental en diversos niveles de complejidad y cubre a toda la población y es eficaz. Por ello este libro tiene diferentes secciones que intentan abordar lo complejo del tema a través de la perspectiva de cada uno de los autores. Comienza con un desarrollo de los conceptos de bienestar, salud y enfermedad desde los albores de la humanidad, pasando por los desarrollos científicos de la aparición de diversas disciplinas y con una mirada en la historia de nuestro país acerca de la salud mental. En esta primera sección (Sección 1), también aparecen un esbozo de las perspectivas antropológicas. La siguiente sección (Sección 2) se ocupa específicamente del campo de la Salud Mental, su rol en la carrera de Medicina, la Salud Mental en la comunidad, nociones de Bioética, derechos en Salud Mental y la Ley Nacional de Salud Mental vigente. La Sección 3, se aboca a las relaciones entre la mente y el cerebro, las diferentes concepciones de la mente través de la Filosofía, la Psicología y las Neurociencias. Por ser el cerebro un sistema abierto, también se aborda cómo funciona el “conectoma” humano. También, cómo dormimos y soñamos los seres humanos. Nociones de neurodesarrollo y empatía desde las perspectivas en Neurociencias y Psicoanálisis. La Sección 4 comienza con un marco teórico acerca de la importancia del apego y luego se desarrolla un largo recorrido por las diferentes etapas del ser humano, desde su nacimiento hasta el envejecimiento normal; enfatizando en los primeros años de vida y la adolescencia. Cómo son las crisis y cómo se afrontan. El rol y la función de la familia, así como las nuevas configuraciones parentales. Es crucial conocer cómo crece un ser humano para comprender los problemas que pueden surgir durante el ciclo de la vida. Le sigue, la Sección 5, un apartado sobre la mente descripto como “el aparato psíquico”, cómo funciona de acuerdo con teorías psicoanalíticas, los modelos metapsicológicos de la mente. La importancia de la cultura, el lenguaje y la subjetividad y qué rol cumplen los sueños desde una perspectiva psicoanalítica. Finalmente, consideraciones acerca del temperamento, el carácter y la personalidad. La Sección 6, está focalizada en las relaciones entre la mente y el cuerpo. Puesto que los seres humanos hemos adquirido una capacidad de representabilidad a nivel mental, el soma se transforma en el cuerpo, entonces es importante conocer las diferentes dimensiones del cuerpo humano, las afecciones psicosomáticas, las características de la sexualidad humana y consideraciones actuales en torno a la temática de género, identidad y rol. Se introducen las particularidades de la sexualidad humana, desde el mismo inicio de los estudios para carreras de las ciencias de la salud. La siguiente sección (Sección 7) está focalizada en las particularidades del médico en el campo de la Salud Mental. Seguramente algunos lectores podrán argumentar críticamente porqué esta sección sólo se aboca a los médicos en Salud Mental y no a otras disciplinas, y hasta es probable que alguien pueda argumentar que se corresponde con una perspectiva dominada por el poder hegemónico de los médicos en el campo de la salud. Respondo a ello, que las temáticas de este libro responden al programa de la asignatura “Salud Mental de la Carrera de Medicina de la Universidad de Buenos Aires” y la importancia que tiene para la currícula, de los futuros profesionales de la salud, comprender desde el inicio de su formación temas tan complejos y que atraviesan la práctica clínica. Por otro lado, tanto en el área de la asistencia en salud, donde los médicos se desempeñan prioritariamente, como en el campo de la educación donde los docentes allí trabajan con grandes poblaciones de niños y adolescentes, es importante introducir estos conceptos de la salud mental, los padecimientos mentales y las enfermedades mentales. Puesto que son ellos los que deberían percibir los primeros síntomas de padecimientos o enfermedades mentales en el campo de la atención primaria, pero para ello es mprescindible una adecuada formación. Este objetivo implica capacitar en Salud Mental a un grupo de profesionales que sean capaces de detectar problemas en dicho campo, para ello deben conocer aspectos que son muy complejos. Así mismo, es destacable mencionar que la depresión es la tercera causa de impacto sobre la salud, luego de las enfermedades cardiovasculares y oncológicas. Así como también, el suicidio es la segunda causa de muerte en la adolescencia. Ambas estadísticas son válidas para países de occidente y algunos de oriente. Ambas condiciones pertenecen al amplio campo de la Salud Mental y también a un campo más específico de la Medicina, como es la Psiquiatría puesto que remiten a conceptos de la terapéutica. Los médicos asisten a los seres humanos en el nacimiento y en el proceso de enfermar y de morir, por ello también este tema es abordado. Finalmente, en la Sección 8, se abordan algunas consideraciones sobre las características de nuestra sociedad y su influencia recíproca en los comportamientos violentos, las adicciones y las enfermedades de transmisión sexual. Nuevamente se ubica la temática de cómo afectamos al mundo y cómo él nos modifica. Con respecto a los autores que me acompañan en esta travesía, sólo quisiera enfatizar que con más de 35 años en la profesión elegí a aquellos que comparten conmigo espacios de trabajo en los ámbitos académicos, asistenciales y de pertenencia a distintas sociedades científicas. Algunos fueron mis maestros, otros mis compañeros y otros a quien puedo considerarlos discípulos o compañeros más jóvenes. Cada uno de ellos es especialista en el tema desarrollado o es un área de interés la que estudia desde hace mucho tiempo. Pero especialmente son todas personas de bien, este hecho no es menor, puesto que no se puede ser un buen profesional si no se es una buena persona.
